Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Самара от 1 июля 2011 г. N 751 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
оформления и выдачи справок гражданам,
желающим стать опекунами или попечителями
несовершеннолетних граждан либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание, о соответствии
занимаемых ими жилых помещений
техническим правилам и нормам

Заместителю Главы городского округа -

главе администрации______________

района городского округа Самара

_____________________________________________

от _____________________________

Запрос

С изменениями и дополнениями от:

1 июля 2011 г.

В соответствии с пунктом 1 Порядка оформления и выдачи справок гражданам, желающим стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание, о соответствии занимаемых ими жилых помещений техническим правилам и нормам, утвержденного постановлением Администрации городского округа Самара от 03.03.2010 N 199, Департамент семьи, опеки и попечительства Администрации городского округа Самара просит выдать ________________________________________________________ справку

(фамилия, имя, отчество гражданина)

о соответствии жилого помещения, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

техническим правилам и нормам.

Приложение:

1._____________________________________;

2._____________________________________;

3._____________________________________.

"____"_____________20__год

__________________________

(подпись)