Приложение N 3 к Положению о ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности в органах власти и управления города Самары (Куйбышева)

Приложение N 3
к Положению
о ежемесячной доплате
к трудовой пенсии лицам, замещавшим
должности в органах власти и управления
города Самары (Куйбышева)

                  В Департамент социальной поддержки и защиты

                  населения Администрации городского округа Самара

                  от_______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                  домашний адрес, п/о______________________________

                  _________________________________________________

                  Телефон__________________________________________

Заявление

В соответствии с Положением о ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности в органах власти и управления города Самары (Куйбышева) прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

      _____________________________________________________________________.

                               (вид пенсии)

При Поступлении на государственную службу, выезде на постоянное место жительства за пределы городского округа Самара обязуюсь сообщить об этом в Департамент социальной поддержки и защиты населения Администрации городского округа Самара в установленные законом сроки.

К заявлению приложены:

1. Нотариально заверенная копия трудовой книжки (иные документы, подтверждающие стаж работы в органах власти и управления города Самары (Куйбышева).

2. Справка о назначенной трудовой пенсии.

3. Заявление о перечислении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии в кредитное учреждение.

      "___"_____________ г.                      ______________________________________

                                                          (подпись заявителя)

Документы приняты

      "___"_____________ г.                      _______________________________________

                                                   (подпись лица, принявшего документы)