Приложение 3. Заявление о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 11 января 2016 г. N 2-ГД настоящий Закон дополнен приложением 3, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

Приложение 3
к Закону Самарской области
"Об обеспечении работников
организаций бюджетной сферы
Самарской области путевками
на санаторно-курортное лечение"

                                         В комиссию по распределению

                                         санаторно-курортных путевок

                                         ___________________________

                                 (наименование органа исполнительной

                                  власти или местного самоуправления

                                           Самарской области)

                                         от ________________________

                                         паспортные данные _________

                                         ___________________________

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                         ___________________________

                                         ___________________________

Заявление
о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

Совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство:

1. _________________________________________________________________

               Фамилия, имя, отчество (если имеется)

2. _________________________________________________________________

               Фамилия, имя, отчество (если имеется)

3. _________________________________________________________________

               Фамилия, имя, отчество (если имеется)

4. _________________________________________________________________

               Фамилия, имя, отчество (если имеется)

Справки о доходах прилагаю.

Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю, иных

доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

_____________ 20____ г.                    _______________________