Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 11 января 2016 г. N 2-ГД настоящий Закон дополнен приложением 1, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

Приложение 1
к Закону Самарской области
"Об обеспечении работников
организаций бюджетной сферы
Самарской области путевками
на санаторно-курортное лечение"

                                         В комиссию по распределению

                                         санаторно-курортных путевок

                                         ___________________________

                                 (наименование органа исполнительной

                                  власти или местного самоуправления

                                           Самарской области)

                                         от ________________________

                                         паспортные данные _________

                                         ___________________________

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                         ___________________________

                                         ___________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии с Законом Самарской области "Об обеспечении работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение" в _____ году.

Приложения:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

                     (подпись заявителя)

____________________________________________________________________

Заявление    с приложенными к    нему документами в количестве _____

приняты "__" ___________________, зарегистрированы под N  __________

от ____________________________.

М.П. ______________________________    _____________________________

   (должность, Ф.И.О. лица, принявшего         (подпись, дата)

              документы)