Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению
"О формах прямого волеизъявления
населения города Самары"

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, выступаем в поддержку  инициативы  проведения

голосования по отзыву выборного должностного лица местного самоуправления

________________________________________________________________________,

            (должность, Ф.И.О. отзываемого должностного лица)

выдвинутой инициативной группой, зарегистрированной _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N____, выданное "___"_________ ____ г.

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Подпись	Дата внесения подписи
----	-------------	----------	-----------	---------------	-------	--------

     Настоящий подписной лист удостоверяю: ______________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

          (серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                        лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы: __________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)