Приложение 1. Представление кандидата, выдвигаемого на присуждение именной премии Губернатора Самарской области для одаренных детей и подростков

Приложение 1
к Положению об именных премиях
Губернатора Самарской области
для одаренных детей и подростков

Представление
кандидата, выдвигаемого на присуждение именной премии
Губернатора Самарской области для одаренных детей и подростков

Сведения о кандидате:

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Место учебы______________________________________________________________

    (полное наименование учреждения в соответствии с уставом (положением)

Дата рождения_________________

Паспортные данные________________________________________________________

Номинация________________________________________________________________

       (учебно-исследовательская деятельность, художественное творчество,

       любительский спорт, туризм, техническое, прикладное (народное)

                                творчество)

Наименование конкурсных мероприятий, по итогам которых выдвигается

кандидат, достижения кандидата___________________________________________

Домашний адрес, индекс___________________________________________________

Контактные телефоны______________________________________________________

Сведения о родителях_____________________________________________________

Сведения о заявителе:

Наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, его должность_______________________________________

Юридический и фактический адреса заявителя_______________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны______________________________________________________

Подпись руководителя_______________                    Печать

Дата подачи представления "___"______________200_г.*

__________________________

     * Подпись руководителя, дата подачи представления и печать заявителя

обязательны.