Приложение N 1. Заявление-декларация о материальном положении семьи (одиноко проживающего гражданина)

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 1 апреля 2005 г. N 98-ГД в приложение N 1 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О социальной помощи в Самарской области"

(с изменениями от 1 апреля 2005 г.)

                          Заявление - декларация

                      о материальном положении семьи

                    (одиноко проживающего гражданина)

     Я,__________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество заявителя

проживающий по адресу ___________________________________________________

                          домашний адрес, почтовое отделение, телефон

прошу оказать мне  (моей  семье)  социальную  помощь.  Сообщаю  следующие

сведения:

     1. О  составе  семьи  (одиноко  проживающего  гражданина)  по  месту

жительства и (или) месту пребывания (социальный статус):_________________

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи, наличие инвалидности	Степень родства	Статус семьи и принадлежность членов семьи к категории получателей

     паспортные  данные   ______________________________________________;

сведения из трудовой книжки неработающего пенсионера (инвалида) _________

________________________________________________________________________;

сведения о размере льгот за:

     услуги телефонной связи ___________________________________________;

     радиоточку ________________________________________________________;

     жилищно-коммунальные услуги _______________________________________;

     газоснабжение _____________________________________________________;

     электроэнергию_____________________________________________________;

дополнительные сведения_________________________________________________;

получение денежной части социальной помощи:

     через почтовое отделение __________________________________________;

     на дому ___________________________________________________________;

     в отделении Сбербанка России________________________________________

                                          (N лицевого счета)

     2. Жилищные условия:

-  общая жилая площадь ____________________________ кв.метров;

-  количество комнат ________________________________________;

-  удобства полные __________________________________________;

-  частичные ________________________________________________.

     3. Сведения о наличии  транспортного  средства  на  основании

техпаспорта, кроме   автотранспорта,    полученного    по    линии

социального обеспечения: _______________________ (да, нет);

- марка автомобиля ______________________________;

- год выпуска     _______________________________;

- год приобретения ______________________________.

     4. Сведения о наличии недвижимости, с указанием адреса  места

нахождения:

- жилого дома ___________________________________________________;

- квартиры, комнаты _____________________________________________.

- земельного пая __________________(да, нет);

- площадь земельного пая___________________ га.

- наличие другой недвижимости (гаража, погреба, мотоцикла, лодки,

гидроцикла и т.п.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     5. Сведения о наличии подворья:

- пчелопасеки с указанием количества пчелосемей________________шт;

- Домашний скот с указанием количества голов:

- коровы______шт; телята______шт; свиньи_____шт; овцы_________шт;

- куры _______шт; гуси _______шт; утки ______шт; индейки______шт.

- козы _______шт; кролики_____шт; лошади_____шт; рыбы_________кг.

     6. Среднемесячные доходы семьи  по  каждому  члену  семьи  (