Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону
Самарской области
"О выборах депутатов
представительного органа
муниципального образования"

                              Подписной лист

                             Выборы депутатов

           ____________________________________________________

                  (наименование представительного органа

           ____________________________________________________

                       муниципального образования)

                      "____" ____________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

________________________________________________________________________,

    (наименование представительного органа муниципального образования)

по многомандатному избирательному округу N _____________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                     кандидата)

родившегося ____________________________________________________________,

                       (день, месяц, год рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                 (должность и место работы или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

                              (место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наличие у кандидата гражданства иностранного государства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наличие у кандидата неснятой  или  непогашенной  судимости  с  указанием

номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

деяния,  признаваемые  преступлением   действующим   Уголовным   кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

         жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

                его документа лица, собиравшего подписи)

                                      ____________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)

    Кандидат в депутаты _________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

                                       ___________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)