Приложение. Акт обследования земельного участка

Приложение
к Положению
о муниципальном земельном контроле
за использованием земель на территории
городского округа Самара

                                                                Утверждаю

                                             Руководитель уполномоченного

                                                         на осуществление

                                                муниципального земельного

                                                          контроля органа

                                                  _______________________

                                                 "__" _________ 200 __ г.

                                   Акт

                     обследования земельного участка

от _______ 200___ г.

N____________________

городской округ Самара

Нами, ____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, должность)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в присутствии ____________________________________________________

   (Ф И О землепользователя, при  обследовании  земельного участка

               в присутствии представителя - указывается документ,

                     подтверждающий его полномочия)

проведено обследование земельного участка

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (месторасположение, адрес, правообладатель, цель использования)

    в целях:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При обследовании установлено следующее: __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи___________ _________________ ______________________

       (должность)  (личная подпись)  (расшифровка подписи)

       ___________ _________________ ______________________

       (должность)  (личная подпись)  (расшифровка подписи)

       ___________ _________________ ______________________

       (должность)  (личная подпись)  (расшифровка подписи)