Приложение. Заявка на выдачу разрешения на распространение наружной рекламы

Приложение
к Правилам
распространения наружной рекламы
на территории городского округа Самара

                                  Заявка

        на выдачу разрешения на распространение наружной рекламы:

Тип рекламной конструкции________________________________________________

Регистрационный N ___________ Дата регистрации _________________ 200__ г.

Адрес места рекламной конструкции________________________________________

Срок эксплуатации рекламной конструкции с ______________ по _____________

Сроки распространения наружной рекламы___________________________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации (Ф.И.О. физ. лица)______________________________

Юридический адрес________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Банковские реквизиты:

Р/с__________________________________ в__________________________________

ИНН_________________________________ БИК_________________________________

ОКОНХ_______________________________ ОКПО________________________________

Дата______________________              Подпись__________________________

Характеристика рекламной конструкции:

Ширина_________________ Высота_______________ Количество сторон__________

Площадь рекламного поля__________________________________________________

Световое решение_________________________________________________________

Материал_________________________________________________________________

Изготовление_____________________________________________________________

Заявка принята __________________________ "___" _________________ 200__г.