Приложение N 2. Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 1 апреля 2004 г. N 47-ГД в приложение N 2 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате
к трудовой пенсии лицам,
замещавшим государственные должности
Самарской области и государственные
должности государственной службы
Самарской области"

                                   В министерство труда и социального

                                   развития Самарской  области

                                   от_____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес_________________________

                                   _______________________________________

                                   телефон________________________________

                                Заявление

     Прошу пересчитать размер (возобновить выплату) ежемесячной доплаты  к

назначенной           мне              пенсии                           по

__________________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

     установленной  в  соответствии  с  Законом  Самарской   области   "О

ежемесячной доплате к трудовой пенсии лицам,  замещавшим  государственные

должности Самарской области и государственные  должности  государственной

службы Самарской области".

     Сообщаю, что  я  замещал(а) последнюю государственную (муниципальную)

должность________________________________________________________________.

     Ежемесячную   доплату   к   пенсии   получил(а)   вместе  с   пенсией

с_______________________  по__________________________.

     Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с________________________

в связи с______________________________________.

     При поступлении на государственную (муниципальную) службу,  выезде на

постоянное место жительства за пределы Самарской области обязуюсь сообщить

об этом в министерство труда и социального развития Самарской  области  в

установленные законом сроки.

     К заявлению приложены:

     копия трудовой книжки;

     иные документы.

     "___"____________ ______г.            _______________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Документы приняты

     "___"___________ _______г.            _______________________________

                                      (подпись лица, принявшего документы)