Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Положению
об организации назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к трудовой пенсии лицам,
замещавшим выборные муниципальные должности
городского округа Тольятти, и лицам, замещавшим
муниципальные должности муниципальной службы
городского округа Тольятти

                 ________________________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                 ________________________________________________________

                 от______________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                 домашний адрес 4450_____________________________________

                 ________________________________________________________

                 телефон_________________________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  главой   2.1   Закона   Самарской   области   от

16.07.1998 года N 16-ГД "О муниципальной службе в Самарской  области",  а

также на основании Устава городского округа  Тольятти,  прошу  установить

мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в  соответствии  с

Федеральными законами "О трудовых пенсиях  в  Российской  Федерации",  "О

занятости населения в Российской Федерации" _____________________________

                                                     (вид пенсии)

     Трудовую пенсию получаю в __________________________________________

                                           (наименование органа)

     В случае замещения государственной  должности  Российской  Федерации

или государственной должности  Самарской  области  или  другого  субъекта

Российской  Федерации,  должности  федеральной  государственной   службы,

должности  государственной  гражданской  службы  Самарской  области   или

другого субъекта Российской Федерации, выборной  муниципальной  должности

или муниципальной должности муниципальной службы,  выезде  на  постоянное

место жительства за пределы городского округа Тольятти обязуюсь  сообщить

об этом в Департамент социальной  поддержки  населения  мэрии  городского

округа Тольятти в пятидневный срок.

     К заявлению приложены:

     - справка о  назначении  трудовой  пенсии  (с  указанием  отдельными

суммами базовой и страховой частей трудовой пенсии);

     - копия трудовой книжки;

     - иные документы, подтверждающие стаж муниципальной службы.

"__"_________________г.__________________________________________________

    (дата заполнения)       (Ф.И.О. заявителя, подпись)

Документы приняты

"__"_________________г.__________________________________________________

    (дата заполнения)  (Ф.И.О.,  должность,  подпись   лица,   принявшего

                                          документы)