Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Положению
об организации назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к трудовой пенсии лицам,
замещавшим выборные муниципальные должности
городского округа Тольятти, и лицам, замещавшим
муниципальные должности муниципальной службы
городского округа Тольятти

                                       В Департамент социальной поддержки

                               населения мэрии городского округа Тольятти

                               от________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               домашний адрес 4450_______________________

                               телефон___________________________________

                                Заявление

     Прошу пересчитать размер (возобновить выплату) ежемесячной доплаты к

назначенной мне пенсии по ______________________________________________,

                                        (вид пенсии)

установленной в соответствии с главой 2.1. Закона  Самарской  области  от

16.07.1998 года N 16-ГД "О муниципальной службе в Самарской области" и на

основании Устава городского округа Тольятти. Сообщаю,  что  я  замещал(а)

последнюю  муниципальную  должность______________________________________

с________________ по___________________.

     Ежемесячную  доплату  к  пенсии  получал(а)  вместе  с   пенсией   с

_________________ по ____________________.

     Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с ______________ в связи

с _______________________________________________________________________

     В случае замещения государственной  должности  Российской  Федерации

или государственной должности  Самарской  области  или  другого  субъекта

Российской  Федерации,  должности  федеральной  государственной   службы,

должности  государственной  гражданской  службы  Самарской  области   или

другого субъекта Российской Федерации, выборной  муниципальной  должности

или муниципальной должности муниципальной службы,  выезде  на  постоянное

место жительства за пределы городского округа Тольятти обязуюсь  сообщить

об этом в Департаменте социальной поддержки  населения  мэрии  городского

округа Тольятти в пятидневный срок.

     К заявлению приложены:

     - копия трудовой книжки;

     - иные документы.

"__"_________________г.__________________________________________________

    (дата заполнения)       (Ф.И.О. заявителя, подпись)

Документы приняты

"__"_________________г.__________________________________________________

    (дата заполнения)  (Ф.И.О.,  должность,  подпись   лица,   принявшего

                                          документы)