Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону
Самарской области
"О выборах главы муниципального
образования, другого выборного
должностного лица местного
самоуправления"

Подписной лист
Выборы _______________________________
(наименование выборов)
"___" ____________ ____ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность   главы   муниципального   образования    (другого    выборного

должностного лица местного самоуправления) ______________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ____________________________________________________________,

                                  (день, месяц, год рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                        (должность и место работы или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                                             (место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наличие у кандидата гражданства иностранного государства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наличие у кандидата неснятой  или  непогашенной  судимости  с  указанием

номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

деяния,  признаваемые  преступлением   действующим   Уголовным   кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

          жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

                   документа лица, собиравшего подписи)

                                        _________________________________

                                           (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного блока:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

                                          _______________________________

                                            (подпись и дата ее внесения)