Приложение N 1. Потребность в дополнительном обеспечении лекарственными и иными средствами (в том числе расходными материалами), изделиями медицинского назначения больных при лечении в муниципальных стационарно-поликлинических учреждениях на территории городского округа Тольятти

Приложение N 1
к Положению
о порядке реализации
Перечня мероприятий по созданию
условий для улучшения качества
жизни жителей городского округа
Тольятти и обеспечение социальной
стабильности на 2006 г.

                               Потребность

      в дополнительном обеспечении лекарственными и иными средствами

       (в том числе расходными материалами), изделиями медицинского

       назначения больных при лечении в муниципальных стационарно-

  поликлинических учреждениях на территории городского округа Тольятти

в___________________отделении МУЗ________________________________________

                                            (Наименование ЛПУ)

Ф.И.О. больного__________________________________________________________

Категория на получение льгот_____________________________________________

N истории болезни________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

N КСГ по прейскуранту ОМС_______шифр диагноза по МКБ-10__________________

Госпитализация с__по__Фактическое пребывание больного на койке___________

Расчетное среднее время пребывания больного на койке в тарифах ОМС, к/д__

/----------------------------------------------------------------------------------------------\

|     |                |  Единица  |  Цена  |                |           в том числе           |

|     |                | измерения | (руб.) |     Всего      |---------------------------------|

|     |  Наименование  |           |        |                |      ОМС       |     бюджет     ||  N  |  медикаментов  |           |        |----------------+----------------+----------------|

|     |                |           |        |Кол-во на|Сумма |Кол-во на|Сумма |Кол-во на|Сумма |

|     |                |           |        |  курс   |(руб.)|  курс   |(руб.)|  курс   |(руб.)|

|     |                |           |        | лечения |      | лечения |      | лечения |      |

|----------------------------------------------------------------------------------------------|

|Медикаменты                                                                                   |

|----------------------------------------------------------------------------------------------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|----------------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|итого                 |           |        |         |      |         |      |         |      |

|----------------------------------------------------------------------------------------------|

|Расходные материалы и изделия медицинского назначения                                         |

|----------------------------------------------------------------------------------------------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------||     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|-----+----------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|     |                |           |        |         |      |         |      |         |      |

|----------------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|итого                 |           |        |         |      |         |      |         |      |

|----------------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|Всего на 1 койко-день |           |        |         |      |         |      |         |      |

|----------------------+-----------+--------+---------+------+---------+------+---------+------|

|Всего на курс         |           |        |         |      |         |      |         |      |

\----------------------------------------------------------------------------------------------/

ФИО заведующего отделением:                              Подпись заведующего отделением:

"Ознакомлен"                     ФИО пациента                       Подпись пациента

Дата:             200 года       (законного представителя)          (законного представителя)