Приложение N 1. Расписка

Приложение N 1
к постановлению
Мэра города Тольятти
от 19 августа 2005 г. N 121-1/П

                                 Расписка

     В  получении  документов  для  проведения  переустройства  и   (или)

перепланировки жилого помещения, расположенного по адресу: ______________

                                                            (указывается

_________________________________________________________________________

       полный адрес: область, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

выдана __________________________________________________________________

           (для физических лиц указывается Ф.И.О. заявителя, реквизиты

_________________________________________________________________________

  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан);

_________________________________________________________________________

   для юридических лиц - наименование и организационно-правовая форма)

проживающему (расположенному) по адресу _________________________________

                                         (для физических лиц указывается

_________________________________________________________________________

         место жительства, дата регистрации по месту жительства;

_________________________________________________________________________

              для юридических лиц - адрес места нахождения)

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Примечание
1	Заявление
2	_________________________________ _________________________________ Правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (подлинники или засвидетель- ствованные в нотариальном порядке копии)
3	Проект переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
4	Письменное согласие всех членов семьи нанимателя, заверенное нотариально в случае невозможности личного присутствия
5	Технический паспорт переустраива- емого и (или) перепланируемого жилого помещения
6	Заключение МУК "Музей историко- культурного наследия г. Тольятти" (если жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)
7	Иные документы

Дата "___" __________ 200__г.

Лицо, выдавшее расписку ______________________   ________________________

                            Ф.И.О. подпись              должность

Получатель расписки     ______________________   ________________________

                            Ф.И.О. подпись          кем и когда выдана

                                                 доверенность (в случае,

                                                 если документы представ-

                                                   ляет уполномоченное

                                                     заявителем лицо)