Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 8 октября 2007 г. N 90-ГД в приложение к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону
Самарской области
"О местном референдуме в
Самарской области"

                             Подписной лист

                  Местный референдум в Самарской области

               ____________________________________________

               (наименование муниципального образования)"

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативную   группу,

выступившую с инициативой    проведения    местного  референдума в

Самарской области с формулировкой вопроса: "______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

и зарегистрированную _____________________________________________

__________________________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное   свидетельство   N   ___,   выданное   "___"

_____________ ___ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полно- стью)	Адрес места житель- ства	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет на день голосования - число и месяц рождения	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись участника референ- дума	Дата внесения подписи
---	--------	-------	-----------	-----------	----------	----------

     Подписной  лист  местного  референдума  в  Самарской  области

заверяю: _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, лица, собиравшего подписи

__________________________________________________________________

дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________

     паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

__________________________________________________________________

     с указанием наименования или кода выдавшего его органа)

                                     _____________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

                                     _____________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)