Приложение N 1. Форма и содержание заявочных документов

Приложение N 1
к Положению
"О Порядке проведения конкурса
на присуждение именных премий мэра
городского округа Тольятти для лиц с
ограниченными возможностями здоровья
и добровольцев из числа жителей
городского округа"

                 Форма и содержание заявочных документов

Форма N 1

                                  Анкета

             участника конкурса на присуждение именных премий

         Мэра городского округа Тольятти для лиц с ограниченными

              возможностями здоровья и добровольцев из числа

                        жителей городского округа

                             (старше 18 лет)

1. Ф.и.о./полностью/_____________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Адрес проживания _____________________________________________________

4. Номер контактного телефона ___________________________________________

5. Степень ограничения способности к  трудовой  деятельности  или  группа

   инвалидности (с приложением копии справки)

   ______________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

7. Место работы или учебы _______________________________________________

8. Наименовании   номинации,  в  которой  участвует  соискатель   (нужное

   подчеркнуть)

   - "Образование и наука"

   - "Литература и искусство"

   - "Изобразительное искусство и народное творчество"

   - "Предпринимательство"

   - "Физическая культура и спорт"

   - "За активную деятельность в добровольческом движении"

9. Ходатайство  (указать  наименование  организации,  которая   выдвигает

   соискателя на участие в конкурсе) ____________________________________

   ______________________________________________________________________

10. Достижения и награды ________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

Форма N 2

                                  Анкета

             участника конкурса на присуждение именных премий

         Мэра городского округа Тольятти для лиц с ограниченными

              возможностями здоровья и добровольцев из числа

                        жителей городского округа

                             (старше 18 лет)

1. Ф.и.о. /полностью/____________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Адрес проживания _____________________________________________________

4. Номер контактного телефона ___________________________________________

5. Степень ограничения способности к  трудовой  деятельности  или  группа

   инвалидности (с приложением копии справки)____________________________

6. Образование __________________________________________________________

7. Место учебы __________________________________________________________

8. Наименовании   номинации,  в  которой  участвует  соискатель   (нужное

   подчеркнуть)

   - "Декоративно-прикладное творчество"

   - "Литература и искусство"

   - "Изобразительное искусство"

   - "Физическая культура и спорт"

9. Ходатайство   (указать  наименование  организации,  которая  выдвигает

   соискателя на участие в конкурсе)

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

10. Достижения и награды ________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

Форма N 3

                                Заявление

             участника конкурса на присуждение именных премий

         Мэра городского округа Тольятти для лиц с ограниченными

              возможностями здоровья и добровольцев из числа

                        жителей городского округа

                                   В Комиссию на присуждение именных

                                   премий мэра городского округа Тольятти

                                   для лиц с ограниченными возможностями

                                   здоровья и добровольцев из числа

                                   жителей городского округа

                                   От ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                Заявление

     Прошу принять мои документы на рассмотрение и включить меня в список

участников конкурса на присуждение именных премий мэра городского  округа

Тольятти для лиц с ограниченными возможностями здоровья и добровольцев из

числа жителей городского округа в номинации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________

                  Дата                                 Подпись

Форма N 4

                     Заключение координатора конкурса

            (информация об участниках Конкурса на присуждение

          именных премий мэра городского округа Тольятти для лиц

          с ограниченными возможностями здоровья и добровольцев

                   из числа жителей городского округа)

N п/п	Ф.И.О. участника конкурса	Адрес	Степень ограничения способности к трудовой деятельности (или группа инвалидности)	Год рождения	Образо- вание	Ходатай- ство	Достиже- ния