Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение N 1
к Порядку
предоставления жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда городского округа
Тольятти, утвержденного Решением
Думы городского округа Тольятти
от 5 июля 2006 г. N 479

                                Заявление

             о предоставлении жилого помещения муниципального

                   специализированного жилищного фонда

                                                      В мэрию городского

                                                         округа Тольятти

                                                  от ___________________

                                                  ______________________

                                                  ______________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

     Прошу предоставить жилое помещение ________________________________

(указать: служебное, в общежитии, маневренного фонда) в связи __________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                           (указать основания)

для временного проживания меня и моей семьи, состоящей из следующих лиц:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество, степень родства, дату рождения)

     В настоящее время я зарегистрирован по адресу: ____________________

________________________________________, фактически проживаю по адресу:

________________________________________________________________________

в жилом помещении,  состоящем из _________________ комнат общей площадью

______________ кв.м., жилой площадью _______________ кв.м. Собственником

данного жилого помещения является: _____________________________________

________________________________________________________________________

Вместе со мной проживают: ______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    (указать количество лиц, фактически проживающих в занимаемом жилом

                       помещении и степень родства)

Я занимаю указанное жилое помещение на основании _______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                     (указать наименование документа)

Приложение:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"___" ______________ 200__ г.                   _____________________

                                                      (подпись)