Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону
Самарской области
"О выборах депутатов Самарской
Губернской Думы"

                              Подписной лист

                Выборы депутатов Самарской Губернской Думы

                      "__" _____________ ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  кандидатом  в

депутаты   Самарской    Губернской    Думы    по    одномандатному

избирательному округу N _________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _____________________________________________________,

                   (день, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________,

            (должность и место работы или род занятий)

проживающего ____________________________________________________.

                        (место жительства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (наличие у кандидата  гражданства  иностранного  государства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наличие у кандидата неснятой   или   непогашенной   судимости   с

указанием номера (номеров) и  наименования  (наименований)  статьи

(статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой (которых) был осужден кандидат, а  также  статьи  (статей)

Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного

законодательства Союза ССР и союзных  республик,  статьи  (статей)

закона иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными   актами   за   деяния,

признаваемые преступлением    действующим    Уголовным    кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, адрес места

__________________________________________________________________

      жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

__________________________________________________________________

               документа лица, собиравшего подписи)

                                __________________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный    представитель     избирательного     блока:

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

                                __________________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)