Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5
к Закону
Самарской области
"О выборах депутатов Самарской
Губернской Думы"

                              Подписной лист

                Выборы депутатов Самарской Губернской Думы

                       "__" ___________ _____ года

            (список кандидатов заверен Избирательной комиссией

              Самарской области "__" ___________ ____ года)

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    списка

кандидатов в депутаты Самарской Губернской Думы по  общеобластному

избирательному округу, в состав которого включены:

     1. __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившийся_______________________________________________________,

                   (день, месяц, год рождения)

работающий_______________________________________________________,

            (должность и место работы или род занятий)проживающий

     _____________________________________________________.

                        (место жительства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (наличие у кандидата (кандидатов) гражданства

             иностранного государства)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (наличие у кандидата (кандидатов) неснятой  или  непогашенной

судимости с  указанием    номера    (номеров)    и    наименования

(наименований) статьи  (статей)   Уголовного кодекса    Российской

Федерации, на основании которой  (которых)  был  осужден  кандидат

(были осуждены кандидаты),  а  также  статьи  (статей)  Уголовного

кодекса,  принятого   в   соответствии   с   Основами   уголовного

законодательства Союза ССР и союзных  республик,  статьи  (статей)

закона иностранного государства,   если   кандидат   был   осужден

(кандидаты были  осуждены)    в    соответствии    с    указанными

законодательными актами за  деяния,   признаваемые   преступлением

действующим Уголовным кодексом Российской Федерации,  с  указанием

наименования этого закона)

     Примечание. В  подписном   листе   должны   быть  указаны все

кандидаты, включенные в список кандидатов.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, адрес места

__________________________________________________________________

      жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

__________________________________________________________________

               документа лица, собиравшего подписи)

                                __________________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель   избирательного   объединения:

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

                                __________________________________

                                      (подпись и дата ее внесения)