Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

Информация об изменениях:

Законом Самарской области от 6 июня 2006 г. N 56-ГД в приложение N 1 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О ежемесячной доплате к трудовой
пенсии лицам, замещавшим государственные
должности Самарской области, государственные
должности государственной службы Самарской
области и должности государственной
гражданской службы Самарской области"

                                   --------------------------------------

                                   --------------------------------------

                                   --------------------------------------

                                   (наименование органа    государственной

                                   власти Самарской области  (структурного

                                   подразделения  органа   государственной

                                   власти Самарской  области, наименование

                                   должности,     инициалы    и    фамилия

                                   руководителя)

                                   от_____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес_________________________

                                   _______________________________________

                                   телефон________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате  к

трудовой пенсии лицам,  замещавшим  государственные  должности  Самарской

области,  государственные  должности  государственной  службы   Самарской

области и должности государственной гражданской службы Самарской области"

прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в

соответствии с  Федеральным законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской

Федерации" и  Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в

Российской Федерации" ___________________________________________________

                                         (вид пенсии)

     Трудовую пенсию получаю  в  ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа)

     При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на

постоянное  место  жительства  за  пределы  Самарской  области   обязуюсь

сообщить об этом в  министерство  гуманитарного  и  социального  развития

Самарской области в установленные законом сроки.

     К заявлению приложены:

     справка о назначенной трудовой пенсии;

     копия трудовой книжки,

     иные документы, подтверждающие  стаж  государственной  службы,  стаж

государственной гражданской службы.

     "___"____________ ______г.            _______________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Документы приняты

     "___"___________ _______г.            _______________________________

                                      (подпись лица, принявшего документы)