Приложение N 2. Инвестиционная заявка претендента на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов в муниципальную адресную инвестиционную программу и в инвестиционный паспорт городского округа Тольятти

Приложение 2
к Положению
о проведении конкурсного отбора
инвестиционных проектов на включение
в муниципальную адресную инвестиционную программу
и в инвестиционный паспорт городского округа Тольятти

                          Инвестиционная заявка

                претендента на участие в конкурсном отборе

             инвестиционных проектов в муниципальную адресную

                              инвестиционную

          программу и в инвестиционный паспорт городского округа

                                 Тольятти

                      от ___________________________

                           название претендента

Проект	Строительство (реконструкция) _____________ объекта по адресу
Заказчик	Мэрия городского округа Тольятти
Форма собствен- ности	Муниципальная (в чьем ведении находится - МУЗ (МУП) или др.)
Подрядчик	Название организации Адрес р/с Директор ФИО Основание: договор (письмо или др.)
Проектная органи- зация	Реквизиты организации Договор
Сумма инвестиций в проект	________млн. руб. (приложить справку о размере строительно-монтажных работ из проектной организации, а также график плате- жей по договору с подрядчиком)
Характеристика запрашиваемого земельного участ- ка	Площадь участка ____________кв.м. Адрес (из ГЗ) ______________ Градостроительная зона ________________
Характеристика объекта	(Результат проекта)
Функциональное назначение объек- та строительства	Описание объекта: этажность, назначение Общая площадь объекта ________ кв.м., в том числе: по этажам, в соответствии с функциональным назначением помещений Площадь застройки на участке, Площадь благоустройства территории (кв.м.); Себестоимость строительства 1 кв.м. ________ руб. (данные должны соответствовать предварительному эс- кизному проекту)
Сроки реализации проекта	Срок проектирования _____ мес. Срок строительства _________ мес. Ориентировочная дата сдачи объекта в эксплуатацию _______ г (Приложить соответствующие справки из проектной орга- низации, имеющей лицензию на проектирование) Наличие сводного экспертного заключения государствен- ной экспертизы
Продукция/услуги предприятия в рамках проекта	Виды услуг, товаров, их назначение и основные харак- теристики, цены продажи, аналоги на рынке
Источники инвес- тиций	С указанием долей (в %): муниципальные, областные, федеральные, собственные средства; Привлеченные средства - партнеры (инвесторы) проекта (приложить документы, подтверждающие возможность фи- нансирования)
Бюджетная эффек- тивность проекта	Сумма (или увеличение размеров) годовых платежей по налогам в доле, поступающей в бюджет городского окру- га от результатов деятельности предприятия: _________ руб. (всего в год)
Экономическая эф- фективность про- екта	количественные и стоимостные эффекты, ожидаемые после завершения строительства или реконструкции объекта Выручка от реализации продукции/услуг в год~ _______ руб. Чистый доход в год (с момента запуска)~ ________ руб. Срок окупаемости инвестиций ___________ мес. Приложить расчетные показатели эффективности инвести- ций (NPV, PI, IRR) согласно технико-экономического обоснования или бизнес плана) Или другое.
Социальная эффек- тивность и общес- твенная значи- мость проекта	Качественные характеристики результатов проекта, количество вновь созданных рабочих мест _______мест планируемый размер оплаты труда __________ руб. полезность для городского округа ____________ соответствие приоритетам развития городского округа
Гарантии выполне- ния обязательств	Договор с подрядчиком (или другое)
Реализованные стадии проекта	на момент заявки
Компания - иници- атор проекта (не собственник)	дата создания, основные виды деятельности, сумма ус- тавного капитала, сумма основных средств, наличие ли- цензий, численность персонала, сумма годового товаро- оборота за два последних года, директор (ФИО пол- ностью)
Юридический адрес	индекс, город, район, ул, телефон, факс, e-mail, бан- ковские реквизиты
Форма муниципаль- ной поддержки	указывается в соответствии с п. 6 положения о прове- дении конкурсного отбора инвестиционных проектов на включение в муниципальную адресную инвестиционную программу и в инвестиционный паспорт городского окру- га Тольятти
Контактное лицо по проекту	ФИО (полностью), контактные телефоны, e-mail
Обоснование необ- ходимости строи- тельства или ре- конструкции объ- екта	(нормативный правовой документ, решение, поручение или др.)

Обязательные приложения к заявке:

1. Эскиз проекта (оригинал или копия)

2. Ситуационная схема земельного участка (под новое строительство)

3. Копия справки о сметной стоимости строительства, о сроках проектирования и строительства объекта

4. Выписка из Устава о полномочиях директора

5. Копия баланса (формы N 1, 2, 4) за две сопоставимые даты

6. Документ, подтверждающий разрешение о создании объекта (письмо, распоряжение или др.)

7. Бизнес план или предварительное технико-экономическое обоснование проекта

8. Величина эксплуатационных расходов будущих периодов

9. Расчет социальной и бюджетной эффективности

10. Презентация проекта в электронном виде в формате PowerPoint (для больших проектов)