Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
занятия народной медициной (целительством)
на территории Самарской области и выдачи
дипломов целителя

                                                 Министру здравоохранения

                                                     Самарской области

                                    Ф.И.О., паспортные данные,

                         адрес проживания (по регистрации и фактический),

                                   телефон контакта соискателя

                                Заявление

     В соответствии  со  статьей  57  Основ  законодательства  Российской

Федерации об охране здоровья граждан прошу выдать мне диплом целителя  по

следующим видам (методам) деятельности: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1.  Представление  профессиональной  медицинской  ассоциации,   либо

совместное  представление  профессиональной  медицинской   ассоциации   и

учреждения, имеющего лицензию на медицинскую деятельность.

     2. Копия паспорта.

     3. Копии диплома о высшем  или  среднем  медицинском  образовании  и

сертификата специалиста.

     4. Копия лицензии на медицинскую деятельность.

     5. Описание методов (методик) работы с пациентами.

Дата                                               Подпись