Приложение N 4. Акт приемки выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 4
к порядку
принятия решений о переводе
жилых помещений в нежилые помещения
и нежилых помещений в жилые помещения
на территории городского округа Жигулевск

Акт
приемки выполненных работ по переустройству
и (или) перепланировке жилого помещения

    г. Жигулевск                                    "___" _______ 200 __ г.

    Комиссия  по  переводу  жилых  (нежилых)  помещений  в нежилые  (жилые)

помещения, состав которой утвержден постановлением мэра  городского  округа

Жигулевск  от  21.02.2007  г. N 220,  произвела  осмотр  жилого  (нежилого)

помещения, находящегося по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Установила:

    1. Переустройство  и (или)  перепланировка  производилась на основании:

    а) постановления мэра городского округа Жигулевск от ___200 __ г. N ___

"________________________________________________________________________";

    2. Проект переустройства и перепланировки разработан проектной

организацией

______________________________________,

    имеющей лицензию N _______________ от ________________________

    3. Предъявленное  к  приемке переустроенное  и (или)  перепланированное

помещение имеет общую площадь ________________кв. м

                 Заключение приемочной комиссии:

    Строительно-монтажные работы  по переустройству и (или)  перепланировке

жилого (нежилого)  помещения  с устройством отдельного  входа,  находящегося

по адресу:

___________________________________________________________________________

    выполнены в соответствии      с         проектом     и     действующими

санитарно-гигиеническими, противопожарными и строительными нормами.

    Председатель комиссии:

_____________________      ___________________           _____________

  (должность)                (Ф.И.О.)                      (подпись)

    Заместитель председателя:

_____________________      ___________________           _____________

  (должность)                 (Ф.И.О.)                     (подпись)

    Секретарь:

_____________________      ___________________           _____________

  (должность)                 (Ф.И.О.)                     (подпись)

    Члены комиссии:

_____________________      ___________________           _____________

  (должность)                 (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________________      ___________________           _____________

  (должность)                 (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________________      ___________________           _____________

  (должность)                 (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________________      ___________________           _____________

  (должность)                 (Ф.И.О.)                     (подпись)