Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, в городском округе Самара для строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, в городском округе
Самара для строительства

Заявление
о предоставлении земельного участка, государственная
собственность на который не разграничена,
в городском округе Самара для строительства

                                             В министерство строительства и

                                            жилищно-коммунального хозяйства

                                                          Самарской области

    От_____________________________________________________________________

    (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

______________________________________________________ (далее - заявитель).

       форма, сведения о государственной регистрации; для физических

            лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

    Адрес заявителя(ей):

___________________________________________________________________________

   (местонахождение юридического лица; место регистрации и фактического

___________________________________________________________________________

                     проживания физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей)

___________________________________________________________________________

Иные сведения о заявителе:

___________________________________________________________________________

                        (для юридических лиц: ОКПО,

___________________________________________________________________________

                ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)

    Прошу(сим)    предоставить    земельный    участок,    находящийся    в

государственной или муниципальной собственности,

__________________________________________________________________________,

                (испрашиваемое право на земельный участок)

предполагаемое местоположение земельного участка

___________________________________________________________________________

предполагаемая площадь земельного участка_________________кв. м,

предполагаемая цель использования земельного участка

__________________________________________________________________________.

Иные сведения о земельном участке

___________________________________________________________________________

  (кадастровый номер, если земельный участок поставлен на государственный

                           кадастровый учет)

Параметры объекта:

этажность_________________________________________________________________;

общая площадь (кубатура для объектов общественного назначения)

__________________________________________________________________________;

наличие встроенных помещений обслуживания (для жилых зданий)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

количество квартир (для жилых зданий)_____________________________________;

основные конструктивные решения___________________________________________;

применяемый проект________________________________________________________;

предполагаемая потребность для инженерно-технического обеспечения:

а) водоснабжение:

вода питьевая (куб. м/сутки)_______________________________________________

вода техническая (куб. м/сутки)____________________________________________

б) канализация:

хозбытовые стоки (куб. м/сутки)____________________________________________

производственные стоки (куб. м/сутки)______________________________________

в) теплоснабжение (Ккал/час)_______________________________________________

г) газоснабжение (куб. Нм/час)_____________________________________________

д) электроснабжение (кВт/час)______________________________________________

е) телефонизация (номеров)_________________________________________________

ж) радиофикация (точек)____________________________________________________

Наименование  предполагаемых  к  возведению  в составе комплекса строений с

указанием этажности и площади, применяемых проектов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Возможность и условия кооперации в строительстве  объектов и  ее инженерно-

технического обеспечения

___________________________________________________________________________

Ориентировочная стоимость (млн. рублей):

проектирования____________________________________________________________,

строительства_____________________________________________________________.

Предполагаемая подрядная организация:

на проектирование_________________________________________________________,

на строительство__________________________________________________________.

Стадийность и сроки проектирования_________________________________________

Сроки строительства________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Особые или дополнительные условия размещения объекта:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения:

Заявитель________________________________   Подпись________________________

               (Ф.И.О., должность

           представителя юридического

          лица; Ф.И.О. физического лица)

"___" _______________ 20__ г.                   М.П.

Примечание. Применяется в случаях, если испрашивается земельный участок, процедура выбора которого и предварительного согласования места размещения объекта была проведена органом местного самоуправления до 01.07.2006, а также в случаях, если испрашивается земельный участок для жилищного строительства (за исключением индивидуального), комплексного освоения в целях жилищного строительства, а также строительства объекта нежилого фонда (если земельный участок испрашивается в собственность). В трех последних случаях предоставление земельного участка осуществляется путем проведения аукциона.