Приложение N 3. Заявление о заключении договора аренды, купли-продажи (безвозмездного срочного пользования) земельного(ым) участка(ом)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, в городском округе
Самара для строительства

Заявление
о заключении договора аренды, купли-продажи (безвозмездного
срочного пользования) земельного(ым) участка(ом)

                                             В министерство строительства и

                                            жилищно-коммунального хозяйства

                                                          Самарской области

    От ____________________________________________________________________

          (для юридических лиц - полное наименование, организационно-

___________________________________________________________________________

         правовая форма, сведения о государственной регистрации;

______________________________________________________ (далее - заявитель).

     для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

              паспортные данные)

    Адрес заявителя(ей):___________________________________________________

                              (местонахождение юридического лица;

___________________________________________________________________________

       место регистрации и фактического проживания физического лица)

    Телефон (факс) заявителя(ей)

_________________________________________________

Иные сведения о заявителе:_________________________________________________

                                 (для юридических лиц: ОКПО,

___________________________________________________________________________

                 ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)

    Прошу(сим)  заключить  договор  аренды,  купли-продажи  (безвозмездного

срочного    пользования)   земельного(ым)   участка(ом),   находящегося   в

государственной или муниципальной собственности,

___________________________________________________________________________

      (местоположение земельного участка, площадь, кадастровый номер,

__________________________________________________________________________.

                          цель его использования)

Параметры объекта:

этажность_________________________________________________________________;

общая площадь (кубатура для объектов общественного назначения)_____________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

основные конструктивные решения____________________________________________

__________________________________________________________________________;

применяемый проект_________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Стадийность и сроки проектирования_________________________________________

___________________________________________________________________________

Сроки строительства

___________________________________________________________________________

Особые или дополнительные условия размещения объекта:______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения:

Заявитель________________________________   Подпись________________________

               (Ф.И.О., должность

           представителя юридического

          лица; Ф.И.О. физического лица)

"___" _______________ 20__ г.                   М.П.

Примечание. Применяется в случаях, если у заинтересованного лица имеется действующий акт органа местного самоуправления о предоставлении земельного участка для строительства в аренду, собственность за выкуп или безвозмездное срочное пользование.