Приложение N 1. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, в городском округе
Самара для строительства

Заявление
о выборе земельного участка и предварительном
согласовании места размещения объекта

                                            В министерство строительства и

                                            жилищно-коммунального хозяйства

                                            Самарской области

    От_____________________________________________________________________

          (для юридических лиц - полное наименование, организационно-

___________________________________________________________________________

   правовая форма, сведения о государственной регистрации; для физических

______________________________________________________ (далее - заявитель)

    лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

    Адрес заявителя(ей):

___________________________________________________________________________

     (местонахождение юридического лица; место регистрации и

___________________________________________________________________________

                 фактического проживания физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей)

___________________________________________________________________________

Иные сведения о заявителе:

___________________________________________________________________________

 (для юридических лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)

    Прошу(сим)  обеспечить   выбор   земельного   участка,  находящегося  в

государственной или муниципальной собственности

___________________________________________________________________________

        (испрашиваемое право на земельный участок и предполагаемая

___________________________________________________________________________

                          цель его использования)

предварительно согласовать место размещения объекта________________________

__________________________________________________________________________.

       (назначение объекта, предположительное место его размещения)

Предполагаемая площадь земельного участка__________________________ кв. м и

ее обоснование ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Параметры объекта:

этажность_________________________________________________________________;

общая площадь (кубатура для объектов общественного назначения) ____________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

основные конструктивные решения____________________________________________

__________________________________________________________________________;

применяемый проект________________________________________________________;

предполагаемая потребность для инженерно-технического обеспечения:

а) водоснабжение:

вода питьевая (куб. м/сутки)_______________________________________________

вода техническая (куб. м/сутки)____________________________________________

б) канализация:

хозбытовые стоки (куб. м/сутки)____________________________________________

производственные стоки (куб. м/сутки)______________________________________

в) теплоснабжение (Гкал/час)_______________________________________________

г) газоснабжение (куб. Нм/час)_____________________________________________

д) электроснабжение (кВт/час)______________________________________________

е) телефонизация (номеров)_________________________________________________

ж) радиофикация (точек)____________________________________________________

Наименование предполагаемых к возведению в составе комплекса строений

с указанием этажности и площади, применяемых проектов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Возможность и условия кооперации  в строительстве  объектов и ее инженерно-

технического обеспечения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ориентировочная стоимость (млн. рублей):

проектирования____________________________________________________________,

строительства_____________________________________________________________.

Предполагаемая подрядная организация:

на проектирование ________________________________________________________,

на строительство__________________________________________________________.

Стадийность и сроки проектирования:________________________________________

Сроки строительства________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Особые или дополнительные условия размещения объекта:______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения:

Заявитель________________________________   Подпись________________________

               (Ф.И.О., должность

           представителя юридического

          лица; Ф.И.О. физического лица)

"___" _______________ 20__ г.                   М.П.

Примечание: Применяется в случаях, если испрашивается земельный участок в аренду для строительства объекта недвижимости нежилого фонда при отсутствии каких-либо правоустанавливающих документов, выданных органом местного самоуправления, на испрашиваемый земельный участок.