Приложение N 1. Потребность в дополнительном обеспечении лекарственными и иными средствами (в том числе расходными материалами), изделиями медицинского назначения больных при лечении в муниципальных стационарно-поликлинических учреждениях на территории городского округа Тольятти

Приложение N 1
к Положению
о порядке реализации
Перечня мероприятий по созданию
условий для улучшения качества
жизни жителей городского округа
Тольятти и обеспечение социальной
стабильности на 2006 г.

                               Потребность

      в дополнительном обеспечении лекарственными и иными средствами

       (в том числе расходными материалами), изделиями медицинского

       назначения больных при лечении в муниципальных стационарно-

  поликлинических учреждениях на территории городского округа Тольятти

в___________________отделении МУЗ________________________________________

                                            (Наименование ЛПУ)

Ф.И.О. больного__________________________________________________________

Категория на получение льгот_____________________________________________

N истории болезни________________________________________________________

Диагноз__________________________________________________________________

N КСГ по прейскуранту ОМС_______шифр диагноза по МКБ-10__________________

Госпитализация с__по__Фактическое пребывание больного на койке___________

Расчетное среднее время пребывания больного на койке в тарифах ОМС, к/д__

N	Наименование медикаментов	Единица измерения	Цена (руб.)	Всего		в том числе
				Всего		ОМС		бюджет
				Кол-во на курс лечения	Сумма (руб.)	Кол-во на курс лечения	Сумма (руб.)	Кол-во на курс лечения	Сумма (руб.)
Медикаменты










итого
Расходные материалы и изделия медицинского назначения










итого
Всего на 1 койко-день
Всего на курс

ФИО заведующего отделением:                              Подпись заведующего отделением:

"Ознакомлен"                     ФИО пациента                       Подпись пациента

Дата:             200 года       (законного представителя)          (законного представителя)

<< Приложение N 2. Положение о порядке реализации Перечня мероприятий по созданию условий для улучшения качества жизни жителей городского...		Приложение >> N 2. Расчеты по дополнительному к ОМС обеспечению лекарственными и иными средствами (в том числе расходными материалами),...
	Содержание Постановление Мэра городского округа Тольятти от 9 февраля 2006 г. N 419-1/п "Об утверждении Перечня мероприятий по созданию...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас