Приложение. Заявка на выдачу разрешения на распространение наружной рекламы

Приложение
к Правилам
распространения наружной рекламы на
территории городского округа Самара

                                  Заявка

                 на выдачу разрешения на распространение

                            наружной рекламы:

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Регистрационный N _________ Дата регистрации ___________________ 200__ г.

Адрес места рекламной конструкции _______________________________________

Срок эксплуатации рекламной конструкции с ______________ по _____________

Сроки распространения наружной рекламе __________________________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации (Ф.И.О. физ. лица)______________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Банковские реквизиты:

Р/с _____________________________________ в _____________________________

ИНН _____________________________________ БИК ___________________________

ОКОНХ ___________________________________ ОКПО __________________________

Дата ___________________                  Подпись _______________________

Характера рекламной конструкции:

Ширина ______________ Высота ____________ Количество сторон _____________

Площадь рекламного поля _________________________________________________

Световое решение ________________________________________________________

Материал ________________________________________________________________

Изготовление ____________________________________________________________

Заявка принята ________________________________ "___" __________ 200__ г.