Подписной лист Референдум Самарской области (приложение к Закону Самарской области от 10 декабря 2003 г. N 116-ГД)

Приложение
к Закону
Самарской области
"О референдуме Самарской области"

Подписной лист
Референдум Самарской области
"___" ____________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем   инициативную   группу,

выступившую с инициативой проведения референдума Самарской области

с формулировкой вопроса: "________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________"

и зарегистрированную______________________________________________

__________________________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N __, выданное "____"_______  ____г.

     Примечание. В случае вынесения на референдум проекта   закона

Самарской области или иного нормативного правового акта  Самарской

области его текст прилагается к данному подписному листу.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись участника референдума	Дата внесения подписи

       Подписной лист референдума Самарской области удостоверяю:

________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа

________________________________________________________________

                    лица, собиравшего подписи)

                               _________________________________

                                   (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

                               _________________________________

                                  (подпись и дата ее внесения)