Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к Положению
о порядке организации и проведения публичных
слушаний в городском округе Жигулевск

Подписной лист
Публичные слушания в городском округе Жигулевск

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

в инициативном порядке проведения публичных слушаний в  городском  округе

Жигулевск  с формулировкой вопроса:

"________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________"

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Адрес места жительства	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет-число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заме- няющего его доку- мента	Подпись граж- данина, под- держивающего инициативу проведения публичных слушаний	Дата внесения подписи

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

            серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

               документа лица, собравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                   (подпись и дата ее внесения)

    Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                   (подпись и дата ее внесения)