Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к Порядку
рассмотрения заявлений
и принятия решений о переводе
жилых помещений в нежилые помещения
и нежилых помещений в жилые помещения
на территории городского округа Сызрань
Самарской области

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения
в нежилое (жилое) помещение

от _______________________________________________________________

             (собственник жилого (нежилого) помещения

__________________________________________________________________

либо уполномоченное им лицо, либо собственники жилого (нежилого)

__________________________________________________________________

      помещения (нужное подчеркнуть), находящегося в общей

__________________________________________________________________

      собственности двух и более лиц в случае, если ни один

__________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________.

       порядке представлять интересы других собственников)

    Примечание.   Для  физических лиц указываются:  фамилия,  имя,

отчество,  реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия,

номер,  кем  и  когда  выдан),   место жительства, номер телефона;

для представителя  физического   лица  указываются:  фамилия, имя,

отчество   представителя,    реквизиты    доверенности,    которая

прилагается  к  заявлению.    Для  юридических  лиц   указываются:

наименование,     организационно-правовая   форма,   адрес   места

нахождения,  номер   телефона,  фамилия,   имя,   отчество   лица,

уполномоченного   представлять    интересы    юридического   лица,

с указанием реквизитов документа,  удостоверяющего эти  полномочия

и прилагаемого к заявлению.

    Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):

__________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть) (указывается полный адрес: область,

__________________________________________________________________

 муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом,

       корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________.

    Прошу разрешить ______________________________________________

                   (перевод жилого помещения в нежилое помещение,

                      перевод нежилого помещения в жилое

_________________________________________________________________,

 помещение с переустройством (перепланировкой), с переустройством

               и перепланировкой - нужное указать)

согласно   прилагаемому    проекту    (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с

"___" ___________ 200__ г. по "___" ____________ 200__ г.

    Режим      производства      ремонтно-строительных       работ

с 8.00 до 20.00  часов   в  рабочие  дни.  Обязуюсь:   осуществить

ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом  (проектной

документацией) переустройства и (или) перепланировки  переводимого

помещения;  обеспечить  свободный  доступ   к   месту   проведения

ремонтно-строительных работ уполномоченных  должностных лиц мэрии,

межведомственной  комиссии  городского   округа  по  использованию

жилищного  фонда  для  проверки  хода   работ; осуществить  работы

в  установленные  сроки  и  с  соблюдением   согласованного режима

производства      ремонтно-строительных       работ.      Согласие

на  переустройство   и  (или)  перепланировку  помещения  получено

от членов семьи  нанимателя, занимающих переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое жилое   помещение по  договору  социального  найма

от "___" ___________ ____г. N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) ___________________________________________________________

        (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего

               документа на переводимое помещение)

    ______________________________________________________________

         (с отметкой: подлинник или засвидетельствованная

                 в нотариальном порядке копия)

    2) проект (проектная  документация)   переустройства  и  (или)

перепланировки  переводимого   помещения   на ______ листах  (если

требуется переустройство и (или) перепланировка);

    3) заключение   органа   по  охране  памятников   архитектуры,

истории  и  культуры  о  допустимости  проведения   переустройства

и   (или)   перепланировки   жилого   помещения    (представляется

в случаях, если такое жилое  помещение  или  дом,  в  котором  оно

находится, является памятником архитектуры, истории  или культуры)

на _____ листах (если   требуется    переустройство     и    (или)

перепланировка);

    4) документы,  подтверждающие согласие членов семьи нанимателя

на  переустройство   и  (или)   перепланировку  жилого  помещения,

на ____ листах (при необходимости нотариального заверения согласия

в  случае  невозможности   личного   присутствия   членов    семьи

нанимателя, занимающих переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое

жилое помещение по договору социального найма);

    5) план переводимого нежилого  помещения   с  его  техническим

описанием  (технический  паспорт   помещения  -  если  переводимое

помещение жилое);

    6) поэтажный   план  дома,  в  котором  находится  переводимое

помещение;

    7) иные документы: __________________________________________.

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

    Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _________ 200___ г. ___________________  ___________________

       (дата)             (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя)

"___" _________ 200___ г. ___________________  ___________________

       (дата)             (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя)

"___" _________ 200___ г. ___________________  ___________________

       (дата)             (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя)

"___" _________ 200___ г. ___________________  __________________.

       (дата)            (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя)

    Документы представлены на приеме

"___" ____________ 200___ г.

    Входящий номер регистрации заявления ________________________.

    Выдана расписка в получении документов "___" ________ 200__ г.

N ____.

    Расписку получил "____" ___________ 200_____ г.

____________________________.

(подпись и Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О. должностного лица,

________________________________________________________________.

                 принявшего заявление) (подпись)