Приложение N 8. Ведомость на возврат препарата авонекс (или бетаферон) жителями городского округа Тольятти, больными рассеянным склерозом, не имеющими прав на получение государственной социальной помощи

Приложение N 8
к Положению
о порядке реализации отраслевой
целевой программы по созданию условий для
улучшения качества жизни жителей городского
округа Тольятти и обеспечения социальной
стабильности на 2007 г.

Ведомость
на возврат препарата авонекс (или бетаферон) жителями
городского округа Тольятти, больными рассеянным
склерозом, не имеющими прав на получение
государственной социальной помощи

N	ФИО пациента	Наименование, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность	Адрес	Наименование препарата	Количество возвращенных ампул	Дата вьдачи	Подпись пациента	Подпись врача

Дата

Руководитель Центра демиелинизирующих

заболеваний                                    ___________________________

                                                        (подпись)