Приложение N 3. Врачебное свидетельство серия 36 А N

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 7 июня 2010 г. N 1216 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Приказу
министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
от 22 февраля 2007 г. N 62

Полное название

учреждения здравоохранения,

адрес, телефон (штамп)

Врачебное свидетельство серия 36 А N

С изменениями и дополнениями от:

7 июня 2010 г.

о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства, членов

его семьи

                           (нужное подчеркнуть)

для  получения  разрешения  на  временное  проживание,  вида на жительство,

разрешения на работу

                           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________

___________________________________________________________________________

Прибывший(ая) из __________________________________________________________

                   (Страна постоянного или преимущественного проживания)

Планируемый период пребывания в Российской Федерации ______________________

Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

осмотрен(а) врачом психиатром-наркологом __________________________________

                                            (Фамилия, инициалы врача)

Заключение: на момент осмотра клинические проявления наркомании не выявлены.

"____"__________________ 20__ г. _________________________________________

 (Дата проведения осмотра)              (Подпись и личная печать врача

                                             психиатра-нарколога)

Подпись главного врача ____________________________

Печать учреждения

здравоохранения

    Примечание:  свидетельство  действительно в течение трех месяцев со дня

проведения осмотра.