Приложение 4. Заключение о наличии оснований для назначения возмещения расходов за проезд на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно

Приложение 4
к Порядку
предоставления бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту
санаторно-курортного лечения и обратно
отдельным категориям граждан, проживающих
на территории Самарской области, включенных
в Федеральный регистр лиц, имеющих право
на получение государственной социальной
помощи, не отказавшихся от получения
социальной услуги

    Бланк государственного

учреждения Самарской области -

      центра социального

 обслуживания граждан пожилого

     возраста и инвалидов

Заключение
о наличии оснований для назначения возмещения
расходов за проезд на междугородном транспорте
к месту санаторно-курортного лечения и обратно
N______от "___"_______20___г.

Рассмотрев документы, представленные гражданином

_________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: __________________________________________________

адрес: __________________________________________________________

контактный телефон гражданина: __________________________________

для назначения возмещения расходов за самостоятельно приобретенные

билеты за проезд на междугородном транспорте к месту санаторно-

курортного лечения и обратно, которые он приобрел на основании:

санаторно-курортной путевки N ________ серии _________,

государственное учреждение Самарской области "Центр социального

обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

________________________________________" выносит решение о наличии

оснований для назначения возмещения расходов.

Для назначения возмещения расходов передать в

_________________________________________________________________

           (наименование органа местного самоуправления)

следующие документы:

заявление гражданина от "___"_______20___г.;

оригиналы документов, подтверждающих расходы_____________________

                                        (наименование документов)

на сумму ______________(_______________) рублей;

копии документов, удостоверяющих полномочия представителя

(в случае если от имени гражданина действует представитель).

Директор учреждения ___________ _________________ "__" ___ 20__ г.

                    (подпись) (расшифровка подписи)

                     М.П.