Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Порядку
предоставления бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту
санаторно-курортного лечения и обратно
отдельным категориям граждан, проживающих
на территории Самарской области, включенных
в Федеральный регистр лиц, имеющих право
на получение государственной социальной
помощи, не отказавшихся от получения
социальной услуги

                                    В министерство здравоохранения

                                    и социального развития

                                    Самарской области

Представитель:

_______________________________    _______________________________,

_______________________________     ФИО льготополучателя полностью)

         (ФИО полностью)           проживающего по адресу:

паспорт                            ________________________________

серия _________ N______________                (индекс)

выдан (кем, когда)______________    ________________________________

                                               (город, район, село)

контактный                         улица___________________________

телефон:_______________________    дом N______, корпус___, кв.____,

                                   контактный телефон:_____________

                                      паспорт (свидетельство) серия

                                   _____________N__________________

                                   выдан (кем, когда)______________

                                   СНИЛС___________________________

                                   (страховой номер индивидуального

                                   лицевого счета инвалида (ветерана)

                                   являющегося инвалидом ___группы,

                                  (ребенком-инвалидом),

                                   ветераном__________________

Заявление.

Прошу возместить мне расходы, связанные с приобретением

проездных документов за счет собственных средств, за проезд

с___________по______________ по маршруту_________________________

с___________по______________по маршруту__________________________

к месту санаторно-курортного лечения: ___________________________

_________________________________________________________________

       (наименование санатория и города, где он находится)

на основании:

санаторно-курортной путевки N ________ серии _________;

справки об инвалидности (документа, подтверждающего статус

льготополучателя);

оригиналов документов, подтверждающих расходы;

копия отрывного талона к санаторно-курортной путевке (в случае

выдачи путевки на санаторно-курортное лечение Министерством или

Диспансером).

Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет

N________________________в отделение банка ______________________

                                          (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи

N _________(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю (в случае обращения через

представителя)___________________________________________________

  (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью

возмещения расходов, связанных с приобретением проездных билетов.

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя__________ ________________ "__"_____20__ г.

(представителя)   (подпись) (расшифровка подписи)