Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Законом Самарской области от 1 апреля 2005 г. N 98-ГД в приложение N 1 к настоящему Закону внесены изменения
Приложение N 1
к Закону
Самарской области
"О социальной помощи в Самарской области"
(с изменениями от 1 апреля 2005 г., 8 октября 2007 г.)
Заявление - декларация
о материальном положении семьи
(одиноко проживающего гражданина)
Законом Самарской области от 8 октября 2007 г. N 92-ГД абзац первый приложения N 1 к настоящему Закону изложен в новой редакции
Я,_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
проживающий по адресу____________________________________________________
домашний адрес, почтовое отделение, телефон
прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь в виде__________________
а) денежных выплат;
_________________________________________________________________________
б) денежных выплат - 50% от назначенной суммы и 50% в натуральной форме
Сообщаю следующие сведения:
1. О составе семьи (одиноко проживающего гражданина) по месту
жительства и (или) месту пребывания (социальный статус):_________________
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Дата рождения члена семьи, наличие инвалидности |
Степень родства | Статус семьи и принадлежность членов семьи к категории получателей |
паспортные данные ______________________________________________;
сведения из трудовой книжки неработающего пенсионера (инвалида) _________
________________________________________________________________________;
сведения о размере льгот за:
услуги телефонной связи ___________________________________________;
радиоточку ________________________________________________________;
жилищно-коммунальные услуги _______________________________________;
газоснабжение _____________________________________________________;
электроэнергию_____________________________________________________;
дополнительные сведения_________________________________________________;
получение денежной части социальной помощи:
через почтовое отделение __________________________________________;
на дому ___________________________________________________________;
в отделении Сбербанка России________________________________________
(N лицевого счета)
2. Жилищные условия:
- общая жилая площадь ____________________________ кв.метров;
- количество комнат ________________________________________;
- удобства полные __________________________________________;
- частичные ________________________________________________.
3. Сведения о наличии транспортного средства на основании
техпаспорта, кроме автотранспорта, полученного по линии
социального обеспечения: _______________________ (да, нет);
- марка автомобиля ______________________________;
- год выпуска _______________________________;
- год приобретения ______________________________.
4. Сведения о наличии недвижимости, с указанием адреса места
нахождения:
- жилого дома ___________________________________________________;
- квартиры, комнаты _____________________________________________.
- земельного пая __________________(да, нет);
- площадь земельного пая___________________ га.
- наличие другой недвижимости (гаража, погреба, мотоцикла, лодки,
гидроцикла и т.п.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сведения о наличии подворья:
- пчелопасеки с указанием количества пчелосемей________________шт;
- Домашний скот с указанием количества голов:
- коровы______шт; телята______шт; свиньи_____шт; овцы_________шт;
- куры _______шт; гуси _______шт; утки ______шт; индейки______шт.
- козы _______шт; кролики_____шт; лошади_____шт; рыбы_________кг.
6. Среднемесячные доходы семьи по каждому члену семьи (в
рублях):*
NN п/п |
Степень родства |
Заработная плата, предусмот- ренная сис- темой опла- ты труда, за вычетом алиментов |
Пенсии, компенсаци- онные вып- латы и до- полнитель- ное ежеме- сячное обеспечение пенсионеров |
Стипен- дии и все доплаты к ним |
Ежеме- сячное пособие на ребенка |
Получа- емые алимен- ты |
Пособия по без- работи- це |
Доходы от предпри- нимательс- кой деяте- льности, в т.ч. фер- мерского (крестьян- ского) хозяйства |
Стоимость социаль- ных услуг |
Денежные эквива- ленты льгот и социаль- ных гарантий |
Доход от пособ- ного хо- зяйства |
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества |
Надбавки и допла- ты ко всем ви- дам вып- лат, иные со- циальные выплаты |
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
3. | |||||||||||||
4. | |||||||||||||
5. | |||||||||||||
6. | |||||||||||||
7. | |||||||||||||
Все- го |
* - заполняется специалистом органа социальной защиты
7. Среднедушевой доход семьи с учетом всех видов доходов составил (в
рублях): _______________________________________________________________
Дата заполнения декларации ________, количество сданных документов
_______
Сведения достоверны: _______________________.
(подпись заявителя)
Об изменениях дохода обязуюсь сообщить в 2-недельный срок.
Заключение о назначении социальной помощи: Назначить социальную
помощь в сумме ____________ рублей с _____ по ________ 20___ года по
______________ рублей в месяц.
Документы приняты: __________________________________________
(подпись работника, принявшего документ)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.