Приложение

Приложение

к постановлению

Правительства Самарской области

от 3 марта 2010 г. N 84

________________________                "__" ______________________ 20__ г.

(место составления акта)                    (дата составления акта)

                                        ___________________________________

                                             (время составления акта)

Акт проверки

             соблюдения обязательных требований, установленных

        законодательством Российской Федерации и законодательством

            Самарской области в сфере охраны, воспроизводства,

                  использования объектов животного мира,

             отнесенных к объектам охоты, и среды их обитания

                              N ____________

"__" ________ 20__ г. по адресу: __________________________________________

                                       (место проведения проверки)

На  основании  распоряжения  руководителя  департамента охоты и рыболовства

Самарской области _________________________________________________________

                  (N и дата распоряжения, фамилия, имя, отчество, должность

___________________________________________________________________________

          руководителя, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ______________________________________

                                       (полное и (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

       сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

___________________________________________________________________________

    юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

___________________________________________________________________________

  индивидуального предпринимателя, осуществляющего пользование объектами

___________________________________________________________________________

               животного мира, отнесенными к объектам охоты,

___________________________________________________________________________

                   на территории охотничьего хозяйства)

Продолжительность проверки: _______________________________________________

Акт составлен: ____________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

___________________________________________________________________________

С  копией  распоряжения  о  проведении проверки ознакомлен (заполняется при

проведении выездной проверки): ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (в случае, если

___________________________________________________________________________

                      имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о  согласовании проведения

проверки: _________________________________________________________________

           (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

___________________________________________________________________________

                 малого или среднего предпринимательства)

___________________________________________________________________________

Лицо (а), проводившее проверку: ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (в случае, если

___________________________________________________________________________

 имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их)

___________________________________________________________________________

 проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

___________________________________________________________________________

 организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

___________________________________________________________________________

     должности экспертов и (или) наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество (в случае,

___________________________________________________________________________

если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных

___________________________________________________________________________

 лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

___________________________________________________________________________

    представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

___________________________________________________________________________

                    проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований: _______________________________

                                          (с указанием характера нарушений;

___________________________________________________________________________

                        лиц, допустивших нарушения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выявлены  факты  невыполнения  предписаний департамента охоты и рыболовства

Самарской области (с указанием реквизитов выданных предписаний): __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нарушений не выявлено: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля,  внесена   (заполняется при  проведении

выездной проверки):

_______________________ ___________________________________________________

(подпись проверяющего)  (подпись уполномоченного представителя юридического

                        ___________________________________________________

                            лица, индивидуального предпринимателя, его

                        ___________________________________________________

                                    уполномоченного представителя)

Журнал  учета  проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами   государственного   контроля   (надзора),   органами

муниципального  контроля, отсутствует  (заполняется при проведении выездной

проверки):

_______________________ ___________________________________________________

(подпись проверяющего)  (подпись уполномоченного представителя юридического

                        ___________________________________________________

                              лица, индивидуального предпринимателя, его

                         __________________________________________________

                                     уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

___________________________________________________________________________

С  актом  проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил

(а): ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

___________________________________________________________________________

   руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

___________________________________________________________________________

  юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

_______________

представителя)

"__" ____________ 20__ г.                __________________________________

                                                     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

                                                  (подпись уполномоченного

                                                 __________________________

                                                   должностного лица (лиц),

                                                 __________________________

                                                  проводившего их проверку)