Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 6 июля 2005 г. N 229 "Об утверждении инструкции и формы документов по разработке индивидуальной программы реабилитации инвалида в Самарской области"
- Приложение N 4. Выписка из решения клинико-экспертной комиссии N____от____200__г. __________________________________________________ (наименование и адрес лечебного учреждения) __________________________________________ (ФИО пострадавшего, год рождения) _________________________________ (адрес пострадавшего)
Приложение N 4. Выписка из решения клинико-экспертной комиссии N____от____200__г. __________________________________________________ (наименование и адрес лечебного учреждения) __________________________________________ (ФИО пострадавшего, год рождения) _________________________________ (адрес пострадавшего)
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Самарской области
от 6 июля 2005 г. N 229
Форма выписки из решения клинико-экспертной комиссии
для предоставления в учреждения службы медико-социальной
экспертизы Самарской области с целью
разработки программы реабилитации пострадавшего
Штамп учреждения
Выписка
из решения клинико-экспертной комиссии N____от____200__г.
__________________________________________________
(наименование и адрес лечебного учреждения)
__________________________________________
(ФИО пострадавшего, год рождения)
_________________________________
(адрес пострадавшего)
Причина утраты трудоспособности:______________________________________________________
профессиональное заболевание, несчастный случай на производстве
Назначено: ___________________________________________________________________________
(медикаментозное лечение, дополнительная медицинская помощь)
| Препараты (форма выпуска) или вид медицинских услуг |
Дозы препаратов или процедур в день |
Продолжитель- ность курса |
Количество на курс лечения |
Подписи: Председатель КЭК ______________ (Фамилия)
Члены КЭК _______________ (Фамилия)
М.П.
Дата выдачи_______________
Примечание: для оплаты дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию пострадавших решение клинико-экспертной комиссии должно содержать список лекарств, рекомендации по их приему: дозировку, длительность проведения курсового лечения по прямым последствиям несчастного случая или последствий профессионального заболевания.