Приложение N 3. Справка КЭК N__________ для представления в учреждения службы дата выдачи "___"_______________20____года

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Самарской области
от 6 июля 2005 г. N 229

                         Форма справки клинико-экспертной комиссии для предоставления

                   в учреждения службы медико-социальной экспертизы Самарской области

                    с целью разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида

                                                              Наименование учреждения

                                                                   (штамп учреждения)

Справка КЭК N__________
для представления в учреждения службы
дата выдачи "___"_______________20____года

Ф. И. О. _________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Номер бюро МСЭ ___________________________________________________

Номер акта освидетельствования ___________ дата __________________

Диагноз (полный клинико-функциональный диагноз) __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение специалиста по профилю ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Нуждаемость в реабилитационных мероприятиях ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

Председатель КЭК ___________ ____________________

                  (подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии ___________ ____________________

                 (подпись) (расшифровка подписи)

    ___________ ____________________

    (подпись)  (расшифровка подписи)

Печать ЛПУ