Приложение N 8. Инструкция по заполнению учетной формы N 025/У-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"

Приложение N 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
Самарской области
от 2 декабря 2004 г. N 368

Инструкция
по заполнению учетной формы N 025/У-04
"Медицинская карта амбулаторного больного"

"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - карта) является основным первичным медицинским документом больного, находящегося на лечении в поликлинике или на дому.

Карта заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты.

Карты хранятся в регистратуре по участковому принципу.

Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" в правом верхнем углу обложки.

Карта является документом медицинского учреждения. Записи в ней относятся к конфиденциальной информации, не подлежат разглашению, что доводится до сведения работников медицинского учреждения.

Хранение и передача карт осуществляется в соответствии с порядком, установленным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Примечания:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. N 081/у);

- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическим заболеванием (ф. N 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у);

- в женских консультациях - ни гинекологических больных и женщин, обратившиеся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. N 111/у).

На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах в случае надобности вместо карты амбулаторного больного разрешается вести журнал регистрации амбулаторных больных (ф. N 074/у).

Титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН (основной государственный регистрационный номер).

Вносится номер карты - индивидуальный номер учета карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы в соответствии с классификатором льгот.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, признанным на территории Российской Федерации.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания на основании представленного документа.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 13 "Группа инвалидности" проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы, заполняется пункт 16.

Далее карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице должны соответствовать "Контрольной карте диспансерного наблюдения" (учетной формы N 030/у-04).

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист. Если у больного изменяется характер заболевания, то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случа