Приложение N 6. Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг за _______квартал 200__г.

Приложение N 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
Самарской области
от 2 декабря 2004 г. N 368

    Министерства здравоохранения и       Медицинская документация

    социального развития                  Форма N 030-П/у _______

    Российской Федерации

    _____________________                              утверждена

    (наименование медицинского учреждения)               Приказом

    ______________________________     Минздравсоцразвития России

    ______________________________            от 22.11.2004 N 255

    ______________________________

             (адрес)                                     Код ОГРН

Паспорт врачебного участка граждан,
имеющих право на получение набора социальных услуг
за _______квартал 200__г.

Ежеквартальная (по состоянию на 1 число следующего

за отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача__________________________

Должность ____________________________

N участка ____________________________

N п/ п	Сведения участкового врача ВОП
	Ф.И.О . паци- ента	Дата рожде- ния	Номер страхового полиса ОМС	СНИЛС	Код катего- рии льготы	Наимено- вание заболева- ния	Код по МКБ-10	Дата постано- вки На учет	Дата снятия, причина	Число посеще- ний
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

N п/ п	Сведения аптечного учреждения				Сведения ОМК
	Лекарственное обеспечение			Стоимость Лекарст