Приложение N 5. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию (нужное подчеркнуть)

Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Самарской области
от 2 декабря 2004 г. N 368

    Министерства здравоохранения и       Медицинская документация

    социального развития                   Форма N 057/у-04______

    Российской Федерации

__________________________________                     утверждена

(наименование медицинского учреждения)                   Приказом

__________________________________     Минздравсоцразвития России

__________________________________            от 22.11.2004 N 255

__________________________________

           (адрес)                                       Код ОГРН

Направление
на госпитализацию, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

1. Номер страхового полиса ОМС ___________________________________

2. Код выплаты ___________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество__________________________________________

4. Дата рождения__________________________________________________

5. Адрес постоянного места жительства___________________________