Приложение 2. Плановая заявка лечебно-профилактического учреждения на оказание услуг по долечиванию

Приложение 2

к Порядку направления работающих

граждан на долечивание (реабилитацию)

после стационарного лечения

в санатории Самарской области

Плановая заявка
лечебно-профилактического учреждения на оказание услуг по долечиванию
(реабилитации) больных на ______ год

Наименование ЛПУ _________________________________________________

Контактный телефон _______________________, факс____________________

Острый инфаркт миокарда (24 дня)

Операции на сердце и сосудах (24 дня)

Нестабильная стенокардия (24 дня)

Острое нарушение мозгового кровообращения (24 дня)

Лапаратомические операции по поводу язв. б-ни желудка, удаления желчного пузыря (24 дня)

Эндоскопические операции после удаления желч. пуз. (18 дней)

Операции по поводу острого панкреатита (24 дня)

Беременные женщины групп риска (21 день)

Сахарный диабет (24 дня)

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

Операции ортопедические, травматологические (24 дня)

Пневмония и бронхиальная астма (21 день)

Больные ревматологического профиля (21 день)

После операций на венах (21 день)

Итого

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

1 кв.

2 кв.

3 кв.

4 кв.

Руководитель

лечебно-профилактического учреждения ___________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.