Приложение 5. Направление на получение услуг по долечиванию (реабилитации) работающих и проживающих на территории Самарской области граждан после стационарного лечения в санаториях Самарской области

Приложение 5

к Порядку направления работающих

граждан на долечивание (реабилитацию)

после стационарного лечения

в санатории Самарской области

Направление
на получение услуг по долечиванию (реабилитации) работающих
и проживающих на территории Самарской области граждан после
стационарного лечения в санаториях Самарской области
N ______от "___"_______ 20___ г.

Гражданин(ка) _______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество больного)

направляется в _____________________________________________________________________,

 (наименование санатория, в который направляется больной)

расположенный по адресу: ___________________________________________________________,

для получения услуг по долечиванию:

____________________________________________________________________________________.

 (профиль лечения, дата заезда, количество дней)

 Направление выдано на основании:

 заявки лечебно-профилактического учреждения

______________________________________________________ от "__" ______________ 20__ г.

 (наименование лечебно-профилактического учреждения

 Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному поступлению больного в санаторий, необходимо сообщить о данном факте Заказчику (ЛПУ) и решить вопрос о продлении срока действия направления).

Главный врач ___________ ____________________ "__" _______ 20__ г.

 М.П.         (подпись)  (расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ______от "___"_______20___ г.

Ф.И.О. больного ____________________________________________________,

направленного на долечивание в ____________________________________________________________________________

(наименование санатория)

М.П.

Направление принято санаторием "___"_______20___ г. ____________________________________ (должность ответственного лица санатория) ___________________________________ (подпись) ____________________________________ (расшифровка подписи) М.П. Организации

Отметка о поступлении в санаторий "___"_______20___ г. ____________________________________ (подпись больного) ____________________________________ (расшифровка подписи)