Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке комплектования воспитанниками
муниципальных образовательных учреждений
городского округа Самара,
реализующих основную общеобразовательную
программу дошкольного образования

Заявление

                                                                         МП

___________________________________________________________________________

                                      Льготная           Планируемая дата

Дата заполнения:   N ДОУ              категория*:        поступления в ДОУ:

/----------------\ /----------------\ /----------------\ /----------------\

\----------------/ \----------------/ \----------------/ \----------------/

Назначение:

/-------------------------------------------------------------------------\

\-------------------------------------------------------------------------/

Заявитель /указываются данные о регистрации по месту жительства/

Фамилия:                       Район:

/---------------------------\  /------------------------------------------\

\---------------------------/  \------------------------------------------/

Имя:                           Улица:

/---------------------------\  /------------------------------------------\

\---------------------------/  \------------------------------------------/

Отчество:                      Дом:     Корпус:  Квартира/комната:

/---------------------------\  /------\ /------\ /------------------------\

\---------------------------/  \------/ \------/ \------------------------/

Серия паспорта:                Почтовый индекс:

/---------------------------\  /------------------------------------------\

\---------------------------/  \------------------------------------------/

Номер паспорта:                Домашний телефон:

/---------------------------\  /------------------------------------------\

\---------------------------/  \------------------------------------------/

Город/село:                    Мобильный телефон:

/---------------------------\  /------------------------------------------\

\---------------------------/  \------------------------------------------/

Ребенок /указывается адрес фактического проживания/

Фамилия:                        Место государственной регистрации:

/---------------------------\  /------------------------------------------\

\---------------------------/  \------------------------------------------/

Имя:                           Город/село:

/---------------------------\  /------------------------------------------\

\---------------------------/  \------------------------------------------/

Отчество:                      Район:

/---------------------------\  /------------------------------------------\

\---------------------------/  \------------------------------------------/

Дата рождения:                 Улица:

/---------------------------\  /------------------------------------------\

\---------------------------/  \------------------------------------------/

Серия свидетельства о

рождении:                      Дом:     Корпус:  Квартира/комната:

/---------------------------\  /------\ /------\ /------------------------\

\---------------------------/  \------/ \------/ \------------------------/

Номер свидетельства о

рождении:                      Почтовый индекс:

/---------------------------\  /------------------------------------------\

\---------------------------/  \------------------------------------------/

Per. N выписки/ дата*	Номер очереди в ДОУ на момент подачи заявления*	N Приказа о зачислении/ дата*	Дата поступления в ДОУ*	Возрастная группа*	Примечание

Приложение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (перечислить документы, подтверждающие право на внеочередное

              или первоочередное зачисление ребенка в ДОУ)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка:

1. Фамилия, имя, отчество ребенка.

2. Дата рождения ребенка.

3. Данные свидетельства о рождении (серия, номер, место регистрации).

4. Место проживания очередника (город/село, район, улица, дом, квартира).

5. Наличие льготы.

6. Фамилия, имя, отчество заявителя, паспортные данные.

7. Место проживания заявителя.

8. Телефон.

Целью обработки персональных данных является упорядочение деятельности муниципальных образовательных учреждений городского округа Самара, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:

1. Сбор.

2. Анализ.

3. Систематизация.

4. Накопление.

5. Хранение.

6. Уточнение (обновление, изменение).

7. Использование

8. Передача определенному кругу лиц.

9. Размещение очередности на сайте Департамента образования Администрации городского округа Самара (Ф.И.О., год рождения ребенка, наличие льготы).

10. Уничтожение.

Срок действия согласия: на период нахождения ребенка в очереди на получение места в ДОУ. Настоящее согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.

Примечания:

Заявление заполняется заявителем, печатными буквами по образцу.

Графы с обозначением "*" заполняются руководителем ДОУ

Подписи:

Заявитель

Подписью заверяю, что, представленная мной информация верна и точна

                /_________________/_________________

                      Подпись            Ф.И.О.

Руководитель ДОУ

Подписью заверяю, что, мной принято данное заявление

                /_________________/_________________

                      Подпись            Ф.И.О.