Приложение 5. Распоряжение о назначении государственного единовременного пособия членам семьи гражданина в случае его смерти, наступившей вследствие поствакцинального осложнения

Приложение 5
к Административному регламенту
министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление государственного
единовременного пособия
членам семьи гражданина в случае его смерти,
наступившей вследствие
поствакцинального осложнения"

Наименование уполномоченного органа

Распоряжение
о назначении государственного единовременного
пособия членам семьи гражданина в случае его смерти,
наступившей вследствие поствакцинального осложнения

Дата

Назначить получателю

Адрес

Категория

Вид пособия -                государственное единовременное  пособие  членам  семьи

                             гражданина в случае его смерти, наступившей вследствии

                             поствакцинального осложнения

Размер ________________ рублей

Срок выплаты пособия:        выплатить единовременно

Отделение связи

Кредитная организация        филиал N

N счета

     Подготовил: ___________  ______________________________

                 (подпись)        (фамилия, инициалы)

     Проверил: ____________  ______________________________

                 (подпись)        (фамилия, инициалы)

     Руководитель

     уполномоченного органа __________   ___________________

                             (подпись)   (фамилия, инициалы)

        М.П.