Приложение 2. Заявление"

Приложение 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление государственного
единовременного пособия
членам семьи гражданина в случае его смерти,
наступившей вследствие
поствакцинального осложнения"

Руководителю уполномоченного органа

                                                    от  __________________________________

                                                    ______________________________________

                                                    ______________________________________

                                                   проживающего(ей) по адресу:  __________

                                                    ______________________________________

                                                   паспорт серия ______  номер ___________

                                                   кем выдан  ____________________________

                                                   дата выдачи  __________________________

                                          Заявление

          Прошу    назначить   мне    государственное    единовременное пособие   в связи

со смертью члена моей семьи__________________,

________________________________________________________наступившей_____________

(Фамилия, имя, отчество умершего, родственные отношения)           (дата смерти)

вследствие  поствакцинального осложнения.

Прошу   государственное единовременное пособие выплатить

__________________________________________________________

      (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации,

__________________________________________________________

               организация федеральной почтовой связи)

__________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1._______________________________________________________

    2._______________________________________________________

    3._______________________________________________________

    4._______________________________________________________

         _____________    ___________________         ________________________

             (дата)       (подпись заявителя)           (Фамилия,имя,отчество)

                                 Расписка

Заявление и документы ______________________________________

принял:                        (Фамилия,имя,отчество)

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись лица, принявшего заявление (Фамилия, инициалы)