Приложение 6. Распоряжение об отказе в назначении государственного единовременного пособия членам семьи гражданина в случае его смерти, наступившей вследствие поствакцинального осложнения

Приложение 6
к Административному регламенту
министерства здравоохранения и
социального развития Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление государственного
единовременного пособия
членам семьи гражданина в случае его смерти,
наступившей вследствие
поствакцинального осложнения"

Уполномоченный орган___________________

Распоряжение
об отказе в назначении государственного единовременного
пособия членам семьи гражданина в случае его смерти,
наступившей вследствие поствакцинального осложнения

Дата

Отказать в назначении государственного единовременного пособия членам семьи гражданина

в случае его смерти, наступившей вследствие  поствакцинального осложнения

заявителю __________________________________________________________________________

проживающему _______________________________________________________________________

Причина отказа

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

    Распоряжение подготовил:____________________________________________

                             (подпись)           (фамилия, инициалы)

    Распоряжение проверил:____________________________________________

                           (подпись)             (фамилия, инициалы)

    Руководитель

    уполномоченного __________________________________________________

                           (подпись)             (фамилия, инициалы)

     М.П.